Кабмин внес в Госдуму законопроект о новом концепте полиса обязательного медицинского страхования. Согласно предложенным поправкам, полисом ОМС, по сути, будет не документ, не пластиковая карточка или другой носитель информации, а запись в едином регистре застрахованных лиц в ГИС ОМС. Эта запись будет формироваться ТФОМСом и появляться в реестре «по факту права (рождения, гражданства)». Вступление закона в силу запланировано с 1 января 2022 года.
Для получения медпомощи по ОМС достаточно будет предъявить документ, удостоверяющий личность. Хотя пациент сможет «переписать» полис на материальный носитель, например, скачать штрихкод с сайта «Госуслуги», или получить привычный бумажный или пластиковый полис и предъявить его. У воронежцев, естественно, останется право на смену или выбор страховой компании. До реализации этого права выбор страховой медицинской организации для застрахованного, как и сейчас, будет на ТФОМС.
В преддверии рассмотрения законопроекта в первом чтении РИА «Воронеж» вместе с пресс-службой территориального фонда обязательного медицинского страхования разобрались, зачем нужен полис ОМС, как его получить и в каких случаях нужно заменить.
Зачем нужен полис ОМС
В 2021 году полис ОМС единого образца празднует 10-летие. В первую очередь он позволяет получить всем застрахованным одинаковую медицинскую помощь в любом регионе страны, в том числе в медицинских организациях, расположенных вне места постоянного места жительства.
Кроме того, полис единого образца позволил создать базу всех застрахованных лиц. С ее помощью можно достоверно и оперативно идентифицировать личность пациента и в дальнейшем оплатить весь объем оказанной ему медицинской помощи.
Какую медицинскую помощь можно получить по полису ОМС?
Правительство РФ ежегодно утверждает программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам России, частью которой является базовая программа ОМС. Согласно этому документу, в регионах разрабатываются свои программы, определяющие виды и методы бесплатной медицинской помощи. Полис ОМС гарантирует своему обладателю полный объем бесплатной медпомощи от диспансеризации до высокотехнологичного ЭКО.
Например, в 2021 году для пациентов с онкозаболеваниями утвердили сумму в 3,697 млрд рублей для 37 284 случаев. За январь-август 2021 года на финансирование этой помощи из бюджета ТФОМС Воронежской области направили 2,139 млрд рублей – это 23 969 случаев лечения.
По полису ОМС застрахованные могут получить и высокотехнологичную медицинскую помощь. За первую половину 2021 года уже оплачено 3 956 таких случаев, в том числе 990 случаев по профилю «онкология». Высокотехнологичную помощь в Воронежской области оказывают по 18 профилям: сердечно-сосудистой хирургии, травматологии и ортопедии, акушерстве и гинекологии, неонатологии, онкологии, офтальмологии, комбустиологии, нейрохирургии, урологии и другим.
На 2021 год предусмотрели 821 случай экстракорпорального оплодотворения на 102,4 млн рублей.
Как можно оформить полис ОМС единого образца?
Нужно зайти на сайт территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) региона по месту жительства. Сайты всех таких фондов можно найти на портале Федерального фонда ОМС: ffoms.ru. Там есть список страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС в регионе. Заявление можно подать и через официальный сайт территориального фонда обязательного медицинского страхования, а также через портал «Госуслуги».
В каких случаях нужно сменить полис ОМС?
Новый полис ОМС может понадобиться, во-первых, если у вас его попросту нет – старый потерялся, раньше вы вообще пользовались только платной медпомощью, добровольным медстрахованием, переехали из другого государства и тому подобное. Во-вторых, если вы переезжаете из одного региона России в другой, а в новом регионе нет той страховой медорганизации, в которой вы были застрахованы.
Также получить новый полис придется, если вы меняете имя, фамилию, другие персональные данные – у каждого застрахованного лица есть обязанность уведомлять о таких изменениях свою страховую медицинскую организацию. Эти сведения необходимы, например, чтобы приглашать на профосмотры. Обновлялись сведения и в процессе замены полисов ОМС старого образца на новые. Но те, кто не заменили полис, как правило, не заявляли и об изменении персональных данных. А это значит, что теперь с ними невозможно связаться, что становится проблемой уже и для самого пациента.
Полис ОМС меняют, если не устраивает работа нынешней страховой медицинской организации. В этом случае можно сделать это самостоятельно один раз в текущем году до 1 ноября или чаще, в случае смены места (региона) жительства. Стоит отметить, что при смене работодателя нет необходимости менять полис, как это было с документами старого образца.
Наконец, полис нужно заменить, если он обветшал или стал непригоден для использования – порван, выцвел, поврежден механически.
Можно ли самостоятельно выбрать медицинскую организацию и участкового врача по полису ОМС?
С 2011 года, согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации», гражданин вправе выбрать поликлинику, а в ней – лечащего врача. Чтобы выбрать поликлинику и участкового, необходимо подать заявление на имя главного врача учреждения, которое обязаны рассмотреть и сообщить о решении. Руководство учитывает укомплектованность поликлиники персоналом, нагрузку на участковых врачей, согласие врача на прикрепление к его участку нового пациента, если их уже слишком много.
Можно ли получить медицинскую помощь по полису ОМС в частных медицинских организациях?
Реестр медицинских организаций, участвующих в сфере ОМС, можно найти на сайте ТФОМС Воронежской области. В частных клиниках по полису можно получить медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС. При этом качество медицинской помощи контролируется, как и в государственных учреждениях, врачами-экспертами страховых медицинских организаций и ФФОМС.
К примеру, при проведении ЭКО за шесть месяцев 2021 года из 340 случаев лечения 40 пришлось на частные медицинские организации на сумму 3,9 млн рублей.
Действителен ли местный полис ОМС за пределами Воронежской области?
Законодательство позволяет получить плановую медицинскую помощь по полису ОМС в других субъектах РФ по направлению лечащего врача. Экстренная и неотложная медицинская помощь в период отпуска, командировки, а также с учетом иных обстоятельств, связанных с временным переездом в другой регион, оказывается без направления.
За первое полугодие 2021 года ТФОМС Воронежской области профинансировал 59 258 счетов за лечение воронежцев в других регионах, в том числе в Москве, Московской области и Санкт-Петербурге, воронежцам оказали медицинскую помощь в 37 025 случаях. Всего по итогам медико-экономического контроля сумма средств, перечисленных воронежским фондом ОМС за лечение наших земляков за пределами Воронежской области, составила 482 млн рублей.
){kind=link}