Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Воронежской области подвел итоги по отдельным приоритетным направлениям деятельности в первом полугодии 2018 года. Специалисты отчитались об обеспечении диспансеризации, высокотехнологичной медпомощи и о проверках качества работы поликлиник и больниц.
Информирование граждан в сфере ОМС
С 2016 года в сфере обязательного медицинского страхования формируется система информирования граждан об их праве на получение доступной и качественной медпомощи. Создание такой системы – необходимое условие успешного перехода к страховым принципам в системе ОМС.
Одну из форм информирования застрахованных лиц призваны осуществлять страховые представители в сфере ОМС. Институт страховых представителей формируется в стране с 2016 года. В Воронежской области сегодня работают 144 страховых представителя первого уровня, 59 - второго уровня и 18 специалистов СМО третьего уровня службы страховых представителей.
Их задача – помочь застрахованным в случае возникновения затруднений при получении медицинской помощи. Также в компетенции специалистов – разъяснительная работа по вопросам, связанным с обеспечением прав граждан в сфере ОМС, информирование, оповещение застрахованных о необходимости профилактики заболеваний, ее целях и задачах, режиме работы медорганизаций, формирование групп застрахованных лиц для диспансерного наблюдения, проведение анализа состояния здоровья застрахованных лиц, сопровождение застрахованных при организации плановой госпитализации.
В первом полугодии 2018 года представители страховых медицинских организаций совместно с операторами Контакт-центра ТФОМС Воронежской области рассмотрели 9566 обращений, поступивших по телефонам «горячей линии», из них 74% – на первом уровне.
Непосредственно к страховым представителям СМО в первом полугодии текущего года устно обратилось 6274 человека, из них 73% вопросов граждан были оперативно решены на первом уровне системы, 19,7% переадресованы к страховым представителям второго и третьего уровней для разрешения конфликтных ситуаций в момент получения застрахованными лицами медицинской помощи, проведения экспертизы оказания медицинской помощи по обращениям граждан.
Диспансеризация населения в 2018 году
С 2013 года широкомасштабные профилактические мероприятия (включая диспансеризацию населения, ежегодные медицинские скрининги и работу Центров здоровья) финансируются в системе обязательного медицинского страхования.
До конца 2018 года получить бесплатную профилактическую медпомощь в системе ОМС смогут 1 млн 244 тыс. жителей Воронежской области. Диспансеризация и профилактические медосмотры в текущем году запланированы в отношении 872,5 тыс. человек взрослого и 372 тыс. детского населения.
Пройти диспансеризацию взрослым жителям области в возрасте 21 года и старше помогут страховые представители. Их в первом полугодии 2018 года в нашей области насчитывалось 303,7 тыс. человек. В план диспансеризации, которая проводится с периодичностью раз в три года, вошли 215,3 тыс. человек, в план двухлетней диспансеризации – 88,4 тыс. человек. Из них 99,7% проинформированы посредством SMS или почтовой рассылки, телефонного обзвона и подворового обхода о возможности и порядке получения профилактической медицинской помощи в сфере ОМС.
Первый этап диспансеризации прошли 99,48% от общего числа лиц, подлежащих диспансеризации в истекшем периоде 2018 года.
Для выяснения причин отказа от профилактических мероприятий по результатам первого этапа диспансеризации страховые представители обзвонили 3,7 тыс. человек, получивших приглашение пройти профилактику, но не обнаруженных страховыми компаниями в счетах медицинских организаций на оплату медпомощи.
На второй этап диспансеризации страховые представители пригласили 19,2 тыс. человек, у которых по данным счетов на оплату первого этапа выявлен риск развития заболеваний. Пригласили обратиться к врачу с целью диспансерного наблюдения 9,4 тыс. человек, хронические заболевания у которых выявили впервые в ходе профилактических мероприятий.
Всего по состоянию на 1 июля 2018 года диспансеризацию прошли 580 тыс. жителей Воронежской области, что составляет 46,6% от годового плана. Из числа осмотренных 64% составляет взрослое население и 36% несовершеннолетние дети и подростки.
Застрахованные жители, у которых во время прохождения диспансеризации выявлены заболевания, получили возможность заняться лечением на раннем этапе, а значит, они имеют все шансы в дальнейшем вести полноценную жизнь.
Обеспечение получения высокотехнологичной медпомощи
Более 3 тыс. жителей Воронежской области получили в первом полугодии 2018 года высокотехнологичную медицинскую помощь по полису ОМС.
В целях повышения доступности высокотехнологичных медицинских услуг для граждан РФ наиболее растиражированные методы лечения, финансируемые ранее из бюджетов различных уровней, с 2014 года погружаются в базовую программу ОМС. Изменение не только объема, но и характера финансирования ВМП на основе страховых принципов сделало возможным получение этого вида медицинской помощи вне системы квот, по сути, без ограничения ее объема. Сегодня полис ОМС гарантирует предоставление высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с подтвержденной потребностью всем пациентам, имеющим показания, выявленные лечащим врачом.
В 2018 году продолжено погружение высокотехнологичной медицинской помощи в систему ОМС. В рамках реализации территориальной программы ОМС Воронежской области в 2018 году за счет средств обязательного медицинского страхования запланировано оказание 82 видов ВМП (498 методов лечения). Высокотехнологичную медицинскую помощь по полису ОМС можно получить в 13 медицинских организациях Воронежской области.
На оказание высокотехнологичной медицинской помощи за шесть месяцев 2018 года направлено 525,6 млн рублей, что на 57 млн рублей больше аналогичного периода 2017 года.
С начала 2018 года (за шесть месяцев) ВМП получили 3476 жителей региона (из них 88,6% или 3 тыс. человек получили ВМП не покидая территорию страхования – в медицинских организациях Воронежской области). Это на 174 человека больше аналогичного периода 2017 года.
Доходы воронежских клиник от оказания медицинской помощи иногородним жителям по программе ОМС в первом полугодии 2018 года выросли в 1,3 раза.
В целях обеспечения максимальной доступности медицинской помощи для жителей России в сфере ОМС предусмотрен механизм возмещения затрат медицинских организаций на лечение иногородних пациентов в объеме базовой программы. Взаимные финансовые расчеты за медицинскую помощь, оказанную гражданам вне территории страхования, осуществляют территориальные фонды ОМС.
Механизм межтерриториальных взаиморасчетов позволяет застрахованным лицам реализовать предоставленное законом право на выбор медицинской организации для оказания специализированной медицинской помощи из числа всех клиник, вошедших в реестр медицинских организаций в сфере ОМС, а медицинским организациям – получить дополнительные доходы за лечение иногородних пациентов.
За первое полугодие 2018 года сумма средств, принятых к оплате по счетам, поступившим от медорганизаций Воронежской области за помощь, оказанную гражданам, застрахованным в иных субъектах РФ, составила 236,9 млн рублей. В сравнении с аналогичным периодом 2017 года ее объем увеличился в 1,3 раза.
Цель – безопасность пациента
ТФОМС Воронежской области и страховые медорганизации ежегодно проводят десятки тысяч экспертных мероприятий в больницах и поликлиниках Воронежской области. Эксперты проверяют все: от тактики ведения больного лечащим врачом до правильности оформления первичной документации, ведь на кону стоит здоровье человека, а порой и его жизнь.
Неполная запись в медицинской карте, возможно, сэкономит время медицинского персонала, но может иметь фатальные последствия для пациента. Задача страховщика – помочь медицинским организациям создать и усовершенствовать эффективную систему контроля качества медицинской помощи, а значит, обеспечить ее безопасность для каждого обладателя полиса ОМС.
В первом полугодии 2018 года в системе ОМС Воронежской области проведено 145,4 тыс. медико-экономических экспертиз. В 34,1 тыс. случаев (23,5%) выявлены нарушения, за которые у медицинских организаций удержаны 38,5 млн рублей. В 8,1 тыс. случаев (23,7%) в первичной медицинской документации отсутствовали записи врачей, подтверждающие факт оказания медицинской помощи пациенту, или медицинская документация, подтверждающая факт оказания застрахованному лицу помощи в медорганизации, не представлялась без объективных причин.
Экспертиз качества медицинской помощи в первом полугодии 2018 года проведено 64,1 тыс. (в первом полугодии 2017 года – 109,8 тыс.). Выявлено 30,3 тыс. нарушений в организации и оказании медицинской помощи (47,3%). Финансовые санкции к медицинским организациям составили 36,2 млн рублей.
По одному из приоритетных направлений развития системы здравоохранения РФ, а именно по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам населения, в первом полугодии 2018 года проведено 15,8 тыс. экспертиз, что в 3,5 раза больше, чем в первом полугодии 2017 года (4,5 тыс.). Выявлено 2,7 тыс. нарушений. В их числе 970 случаев невыполнения необходимых застрахованному лицу диагностических мероприятий и/или неосуществления при необходимости постановки на диспансерный учет и непроведения диспансерного наблюдения.
){kind=link}