Ежегодно в России на 650 новорожденных приходится один с синдромом Дауна. Почему генетический скрининг у беременных не всегда показывает хромосомные патологии ребенка и как образ жизни влияет на будущее потомство, корреспонденту РИА «Воронеж» рассказала главный внештатный специалист по медицинской генетике департамента здравоохранения Воронежской области, врач-генетик высшей категории Татьяна Федотова.
«По скринингу диагноз не ставится»
– Татьяна Валерьевна, меняется ли год от года количество генетических заболеваний среди новорожденных?
– Нет, просто их стали чаще выявлять – из-за того, что сейчас очень развита лабораторная диагностика. Частота заболеваний, как правило, одна и та же из года в год. «Эпидемий» генетических заболеваний нет. Если мы говорим о болезни Дауна, то частота – один на 650 новорожденных. Если учесть, что в год в Воронежской области в среднем 22–23 тыс. родов, то в год может родиться 26–28 таких деток. А есть заболевания редкие – один случай на 100–200 тыс. населения.
– Какие болезни стали выявлять чаще?
– Раньше не диагностировались дети с умственной отсталостью. Им ставился диагноз «умственная отсталость», и все. При этом ребенок мог не разговаривать, у него были судороги, но его не направляли на консультацию к генетику. Сейчас за счет того, что у медиков появилась возможность секвенировать (прочитывать) геном, у таких деток выявляются генетические мутации. Врачи сравнивают их с клиническими исследованиями и после этого приходят к выводу, что к умственной отсталости привела та или иная мутация в генах.
– Что дает ранняя диагностика?
– Что касается обменных или ферментозависимых заболеваний, то для многих уже разработано лечение. Например, при фенилкетонурии не усваивается аминокислота фенилаланин, которая содержится во всех белках. Таким детям мы назначаем специальную безбелковую диету, специализированные смеси без фенилаланина, и ребенок развивается как все дети. Это заболевание не пройдет никогда, оно требует пожизненного лечения, но, вовремя получив его, ребенок не будет ничем отличаться от других детей. Если ребенок не лечится, у него формируется микроцефалия, появляются судороги и возникает глубокая умственная отсталость – он становится инвалидом. Поэтому лечение таких детей важно начать как можно раньше.
– Всегда ли генетический скрининг, который проходят все беременные, способен показать, что у ребенка будут генетические заболевания?
– Что такое скрининг? Это просеивание. По скринингу не ставится диагноз, а выявляется группа высокого риска, которая требует дополнительного обследования. Скрининговые программы бывают разные – более эффективные и менее эффективные. Эффективность программы, которая сейчас работает в Воронежской области, – 86–90%. К сожалению, в ходе скрининга мы можем пропустить 10–14% патологий.
– На какие заболевания беременным делают скрининг?
– На четыре хромосомных заболевания: болезнь Дауна, болезнь Патау, синдром Эдвардса, синдром Шерешевского-Тернера.
– А другие генетические заболевания? Можно ли их распознать на стадии эмбриона?
– Как правило, они могут быть распознаны, если генетические болезни были в семье или у близких родственников. Например, у пары уже рождался ребенок с генетическим заболеванием, и, как показало исследование, в определенном гене есть мутации. Если мы знаем, что эмбрион – потенциальный носитель этого генетического заболевания, тогда на ранних сроках беременности (10–11 недель) ему можно провести ДНК-диагностику и найти мутации, найденные ранее у родителей или у другого ребенка. Таким образом, мы ведем поиск конкретной мутации в конкретной семье.
Основная масса женщин, которые проходят скрининг, имеют подозрение на хромосомную патологию. Таких женщин в Воронежской области около 200 в год. Диагностика на наследственные аутосомно-рецессивные заболевания проводится намного реже – это всего 10–15 случаев в год.
– Как происходит ДНК-диагностика ребенка в утробе матери?
– Такие манипуляции всем подряд не делают, ведь это инвазивный метод – практически хирургическая манипуляция, которая может давать осложнения и имеет противопоказания. Проводить ее до десяти недель опасно, поэтому ранняя диагностика проводится после десяти недель беременности. Врач берет образец ворсинок хориона – то, чем крепится ребенок к стенке матки. Все это происходит под контролем УЗИ. Самого малыша мы не трогаем и не нарушаем его целостность. Если срок беременности больше 20 недель, то можно брать кровь из пуповины.
– Если вы нашли патологию, что дальше?
– Наша задача как генетиков – информировать семью о здоровье будущего ребенка. Это касается не только ДНК-диагностики при наследственных заболеваниях, но и врожденных пороков развития и выявленной хромосомной патологии. Мы рассказываем, чем могут сопровождаться данные нарушения после рождения ребенка. Потом родители обязательно консультируются с узкими специалистами. Например, если у ребенка проблема с сердцем, то маму направляют к кардиологу или кардиохирургу. Если это патология головного мозга, то она консультируется с нейрохирургами. Семья принимает решение, сохранять такую беременность или нет. Ответственность за своего ребенка несут только родители.
– Может ли диагностика «ошибиться»?
– Нет. Она достаточно точна. Ее мы проводим двумя подтверждающими методиками, которые позволяют исключить случаи с ложноположительными результатами.
– Возникает вопрос: зачем ждать наступления беременности, если будущие родители могут пройти генетическое тестирование еще на этапе планирования ребенка?
– До наступления беременности сказать, какими будут яйцеклетка и сперматозоид, мы не можем. Поэтому провести такую диагностику раньше наступления беременности нельзя.
– Можно ли уже на этапе эмбриона «подредактировать» нежелательные генетические мутации?
– Подкорректировать гены эмбрионов ученые пока пытаются только в рамках исследований, опытов на животных. И пока они показывают одно: внесение генетических изменений в тот генетический материал, который уже есть, часто приводит к мутациям, которые вызывают рак. Эмбрионы, как правило, погибают. Поэтому пока такое невозможно, но наука не стоит на месте.
«Браки между дальними родственниками не противопоказаны»
– Каков риск родить больного ребенка у пары, состоящей в близкородственных отношениях? Например, если это троюродные брат и сестра.
– Если пара из одной семьи, у нее может быть достаточное количество общих, одинаковых генов. В этом случае у ребенка могут проявляться аутосомно-рецессивные заболевания. Это муковисцидоз, фенилкетонурия, спинальная мышечная атрофия, тугоухость и многие другие. При близкородственных браках частота этих заболеваний возрастает во много раз.
Браки между даже двоюродными и троюродными братьями и сестрами не приветствуются. Но я не могу сказать, что это противопоказание. Да, вероятность каких-то генетических нарушений у их будущих детей вырастает. Но мы опираемся на расчетные данные. Нужно брать конкретную пару и проводить обследование, а потом давать ей рекомендации.
– Говорят, что некоторые генетические заболевания характерны для определенных этносов.
– Это правда. Как правило, это закрытые этносы – евреи-ашкенази, некоторые этнические группы на Кавказе и Урале. Они продолжают свою репродуктивную функцию в рамках своего закрытого этноса, поэтому рецессивные гены у них могут накапливаться. Если для России и США частота таких рецессивных генов составляет 1 на 100–200 тыс., то для таких узких этносов это 1 на 100, 1 на 500 человек.
– Проще говоря, закрытые национальности вырождаются?
– Да, чем больше разнообразия в генах, тем более устойчива популяция.
– Наверное, самые здоровые гены у детей от смешанных браков?
– Нет, даже в межрасовых браках никто не застрахован от носительства одних и тех же генов. Даже имея разный цвет кожи, такие супруги могут обладать достаточно большим количеством общих генов. Несмотря на то что мы выглядим по-разному, мы отличаемся друг от друга на 1/100 процента – разница не такая уж большая.
«Основа поведения всегда генетическая»
– В каком возрасте могут проявляться генетические заболевания?
– Различные заболевания проявляются по-разному. Большинство из них – в раннем детском возрасте или даже в младенчестве. Но есть и такие, которые начинают проявляться не раньше 30–40 лет. И даже те, которые – только в пожилом возрасте. Например, позднее начало имеют болезнь хорея Гентингтона, атаксия, некоторые формы спинальных мышечных атрофий проявляются только к 40 годам.
– От чего зависит поведение взрослого человека: от заложенных генов или от воспитания и окружения?
– Гены – это база. Без базы мы никуда не уйдем. Очень часто бывает, что родители разводятся, ребенок живет с мамой, и она замечает, что он ведет себя как папа. В основе нашего поведения и привычек лежат невидимые биохимические процессы и проходящие в организме реакции. Поэтому да, основа всегда генетическая, но без внешних факторов мы не развиваемся.
– Влияет ли на гены образ жизни?
– Образ жизни на гены особенно не влияет, потому что гены мы получаем от родителей при закладке организма. Вредные привычки могут лишь усугубить проявления генов, которые имеются изначально. Но образ жизни взрослого человека может сказаться на его потомстве. Вредные привычки (курение, наркозависимость), хронические болезни, которые не лечатся и прогрессируют, и даже питание влияют на формирование половых клеток.
– Как же влияет питание?
– Когда идет формирование половых клеток, питание должно быть сбалансированным. Если оно чем-то ограничено или, наоборот, человек употребляет что-то избыточно, это неблагоприятно влияет на формирование половых клеток. Оно может сказываться не только на здоровье потомства, но и на наступлении беременности: не формируется правильная яйцеклетка, сперматозоиды формируются неправильно, могут быть малоактивными и малоподвижными.
«Родить ребенка с болезнью Дауна можно и в 18»
– Болезнь Дауна у ребенка возникает в результате присоединения лишней хромосомы. Если у обоих родителей правильное число хромосом (46), то откуда у ребенка берется лишняя, 47-я?
– Непосредственно из половых клеток. При оплодотворении половые клетки не имеют по 46 хромосом – только по 23. Когда формируется слияние половых клеток, начинает формироваться новый организм. В момент оплодотворения происходит «стыковка» хромосом: каждая хромосома папы должна найти пару из хромосом мамы. Но стыковка не всегда происходит правильно. Какая-то хромосома может не найти пару, может появиться и лишняя хромосома. Дело в том, что в процессе оплодотворения происходит дозревание яйцеклетки. В ее цитоплазме могут находиться тельца, которые несут генетическую информацию, в том числе хромосомы. Они могут остаться в оплодотворенной яйцеклетке – соответственно, их может получить ребенок.
Это нарушение случайное – никто, к сожалению, не знает, почему это происходит. Как правило, такие нарушения возникают с возрастом – в группе риска женщины после 35–36 лет. Хотя и в 18 от этого никто не застрахован.
– А какие болезни связаны с нехваткой хромосом?
– Потеря одной X-хромосомы не является летальной, потеря остальных хромосом летальна. Даже если наступает беременность, то либо это замершие беременности на малых сроках (четыре, пять, шесть недель), либо беременность не наступает вовсе. Потеря одной X-хромосомы бывает не так редко: 1 на 1 тыс. новорожденных. Такие пациентки ничем не отличаются от остальных женщин, но у них могут быть проблемы с репродуктивной функцией: когда не хватает одной X-хромосомы, яйцеклетки у них не формируются или формируются неправильно.
– Татьяна Валерьевна, если женщине 40 лет, врачи предупреждают ее о рисках рождения больного ребенка…
– С возрастом у женщин повышается риск родить ребенка с хромосомными патологиями. Но от возраста мужчины тоже многое зависит. Сперматозоиды все время делятся. Чем старше мужчина, тем больше делений сперматозоидов произошло. В результате делений могут произойти поломки. Есть так называемые «новые мутации», которые связаны как раз с возрастом отца, если ему больше 50 лет. Таким образом, чем старше папа, тем вероятность мутаций у ребенка выше. Но, как правило, эти заболевания не сильно инвалидизирующие, с ними можно жить. Это, например, карликовость (ахондроплазия), нейрофиброматоз – когда идет разрастание нервных окончаний и на коже формируются пятна по типу родинок.
«Минздрав не рекомендует брать пример с Анджелины Джоли»
– Передается ли по наследству болезнь Альцгеймера?
– Ученые ищут специфический ген, который может отвечать за развитие данного заболевания. Но пока считается, что на его развитие влияет множество факторов, которые влияют на организм человека в течение всей его жизни. Есть разные биохимические и даже инфекционные теории, но однозначно сказать, какая будет превалировать в дальнейшем, нельзя. Пока данных, что эта болезнь однозначно наследственная, нет.
– А психические заболевания?
– Предрасположенность к психическим заболеваниям может передаваться по наследству. Но, к примеру, шизофрения не считается наследственным заболеванием. Предрасположенность к ней – всего 10%. Как правило, на ее развитие влияют внешние факторы: длительное или острое психологическое воздействие на человека, которое приводит к срыву его нервной системы. Если таких факторов нет, то, даже несмотря на предрасположенность, его психика будет стабильной.
– Все слышали историю Анджелины Джоли, которая удалила грудь, чтобы предупредить рак молочной железы, от которого умерла ее мама. Что вы думаете об этом?
– Действительно, предрасположенность к раку передается по наследству. Большинство наследственных форм рака молочной железы и яичников связаны с генами BRCA1 и BRCA2. Наличие мутации в этих генах увеличивает вероятность рака практически в 100 раз. Анджелина Джоли поступила радикально, наш Минздрав так делать не рекомендует. Существует диагностика по поиску мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, которую может пройти каждая женщина. Если она знает о предрасположенности к раку, ей следует начинать обследование раньше и проходить его. Если материала для развития опухоли нет, то рак не разовьется. Но делать радикальную коррекцию молодым женщинам мы не рекомендуем – сначала они должны осуществить свою репродуктивную функцию.
– В России появилась возможность провести генетическое исследование своей родословной. Можно ли с помощью него узнать информацию о своих мутантных генах?
– Да, в московских научных или коммерческих центрах. Но помимо того, чтобы прочесть геном, его нужно проанализировать. Здесь большую работу должен провести не только врач-генетик и лаборант, но и биоинформатик. Это уже не врач, а человек, владеющий компьютерными технологиями. Полученный результат он анализирует с множеством баз данных и смотрит, совпадают ли ваши данные с патологическими формами. На основе всего этого биоинформатик делает заключение – перечисляет гены, в которых есть изменения. Затем его заключение анализирует клинический генетик, который дает уже свое заключение.
– Когда в России начнут проводить генную терапию?
– Как только будут получены достоверные данные, что эта терапия помогает и лечение действительно эффективно. Подобные опыты пока проводятся исключительно в рамках научно-исследовательских работ, а этап клинических исследований еще далеко впереди.
– Что вы скажете о стволовых клетках? Говорят, что они способны заместить умершую часть мозга.
– Умершую – вряд ли. В настоящее время со стволовыми клетками проводятся научные работы. Так как стволовые клетки не дифференцированы – куда эта клетка внедрится и какая ткань из нее образуется, никто предсказать на 100% не сможет. Если клетка попадет в общий кровоток, внедрится не в ту ткань, куда бы нам хотелось, и начнет активно делиться, это может привести к формированию опухоли или рака.
){kind=link}