Во сколько обходится лечение заболевшего коронавирусом и его дальнейшее восстановление, сказывается ли рост финансирования на доступности медицинской помощи и на что планируется потратить дополнительные деньги – рассказал директор территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области Александр Данилов.

– Александр Валентинович, сколько было потрачено на борьбу с коронавирусом в 2021 году и сколько заложено на этот год?

– Средняя стоимость медицинской помощи при госпитализации по территориальной программе ОМС Воронежской области в 2021 году составила 55 588,42 рубля на человека, а лечение коронавируса в 2022 году – в зависимости от формы течения болезни – обойдется в сумму от 64 136,82 до 425 892,97 рубля. В тарифном соглашении на оплату медицинской помощи в сфере ОМС на 2022 год установлено четыре тарифа по оплате стационарного лечения ковида, дифференцированных по уровням оказания медицинской помощи. Кого и при каких показаниях нужно госпитализировать, в настоящее время четко регламентировал Минздрав. Как правило, это люди с высоким риском осложнений. В первую очередь в больницы попадают люди старше 70 лет, а также имеющие тяжелое течение заболевания или хронические заболевания. Доля госпитализаций людей с легкой формой низка. В прошлом году было оплачено 86 940 случаев лечения от коронавирусной инфекции в условиях круглосуточного стационара на сумму 9 720 016,8 тыс. рублей. Кроме того, на проведение 30 882 исследований КТ органов грудной полости пациента с подозрением на коронавирусную инфекцию или с подтвержденным диагнозом израсходовано 102 310,4 тыс. рублей. На диагностику COVID-19 методом ПЦР – 527 411,4 тыс. рублей. Тут стоит отметить, что, несмотря на рост федерального норматива стоимости тестирования в 2022 году, он остается ниже установленного территориальной программой Воронежской области 2021 года на 53%. В то же время в 2022 году увеличены нормативы объемов проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции.

Помимо лечения самого заболевания, расходы на борьбу с COVID-19 включают и финансирование профилактики постковидных осложнений, а также медицинскую реабилитацию. С этой целью в 2021 году стартовала углубленная диспансеризация населения, которая проводилась в рамках общей диспансеризации или в качестве самостоятельного обследования.

Реабилитация после ковида по базовой программе ОМС стоит 25−50 тыс. рублей в стационаре и 13−30 тыс. рублей – в дневном стационаре. С этого года в федеральной программе госгарантий предусмотрена реабилитация и в амбулаторных условиях с нормативной стоимостью до 20 тыс. рублей за комплекс из десяти посещений.

В Воронежской области уже в прошлом году за счет средств ОМС было профинансировано 10 810 обращений застрахованных лиц с целью реабилитации в амбулаторных условиях.

На стационарное лечение пациентов с COVID-19 в бюджете ТФОМС на 2022 год пока запланировано 996 млн 800 тыс. рублей или 8 578 госпитализаций. Эти показатели значительно ниже фактического оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 в 2020 и в 2021 годах. Но это только федеральный норматив в пересчете на численность населения области. Реальная сумма будет корректироваться в течение года в зависимости от развития ситуации, как это было и в предыдущие годы. Тогда дополнительные фактические расходы медицинских организаций покрывались за счет средств нормированного страхового запаса ТФОМС и федерального бюджета. В 2021 году бюджету ТФОМС Воронежской области был предоставлен межбюджетный трансфер из резервного фонда правительства РФ и бюджета ФОМС на сумму 3 912,0 млн рублей на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам с заболеванием или подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией в условиях круглосуточного стационара.

– Это огромные деньги, а они, как известно, любят счет. Как обеспечивалась эффективность использования средств ОМС?

– Задача эффективного использования средств решалась уже на этапе финансирования медицинских организаций, так как страховая модель предполагает оплату медпомощи строго в соответствии с ее объемами и качеством.

Одновременно обеспечивалась финансовая устойчивость и тех медицинских организаций, у которых расходы на лечение ковидных больных превысили утвержденные объемы финансирования, и тех, которые не выполняли распределенные им объемы медицинской помощи в условиях пандемии, а следовательно, не могли освоить предусмотренное для них финансирование. Были изменены способы оплаты медицинских услуг, увеличен размер авансирования медорганизаций. Например, с учетом развития эпидемиологической ситуации по решению руководителя региона в 2021 году временно приостанавливались профилактические мероприятия. Но это не отразилось на финансовом положении медицинских организаций, так как программой госгарантий на 2021 год этот вид медицинской помощи был «погружен» в подушевое финансирование медицинских организаций, имеющих прикрепленное население. Компенсировались выпадающие доходы медицинских организаций за счет средств нормированного страхового запаса фонда.

Предпринятые меры позволили сохранить доступность для населения медицинской помощи не только инфекционного профиля и обеспечить финансирование заработной платы медицинского персонала на уровне целевых показателей. Согласно отчетам медицинских организаций, средняя по региону оплата труда работников государственных и муниципальных организаций, осуществляющих деятельность в системе ОМС, в 2021 году составила для врачей 205,53%, для среднего медицинского персонала – 103,05% и для младшего медицинского персонала – 100,66% среднемесячного дохода в регионе.

Кроме того, мы вели контроль за использованием средств ОМС. За период с января по декабрь 2021 года ревизоры ТФОМС провели 63 проверки.

– Была ли оправдана такая контрольная нагрузка на медиков в условиях пандемии?

– В данном случае предметом контроля являлся целевой и эффективный характер расходов медицинских и страховых медицинских организаций. С этой целью в 2021 году контрольные мероприятия были проведены в 54 организациях, в том числе в двух страховых и в 52 медицинских организациях. В страховых медорганизациях прошли две плановые комплексные проверки и восемь внеплановых тематических проверок в целях контроля обоснованности обращения СМО за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса ТФОМС. В медицинских организациях прошло 50 плановых комплексных проверок, а также одна плановая тематическая проверка в части расходов на оплату труда.

Как вы понимаете, эти проверки не отражались на работе медицинского персонала. Но и в целом контрольная нагрузка как на финансовые, так и на медицинские службы медицинских организаций в 2021 году была снижена за счет централизации функций и совершенствования процедуры контроля. Новая редакция федерального закона № 326-ФЗ, вступившая в силу в 2021 году, определила новые и, по нашим оценкам, более комфортные подходы к ведению контроля за деятельностью всех участников ОМС.

Новый порядок осуществления контроля за деятельностью СМО, а также за использованием средств ОМС страховыми и медицинскими организациями, утвержденный приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н, добавил новую форму контроля – документарную (камеральную) проверку без выезда по месту нахождения или фактического осуществления деятельности медицинской организации на основе представленных по запросам территориального фонда документов. Кроме того, было сокращено количество самостоятельных направлений проверки.

Приказом Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н об утверждении порядка контроля за соблюдением объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения был сокращен объем ежемесячных плановых и внеплановых медико-экономических экспертиз, объем плановых и внеплановых экспертиз качества медицинской помощи, а также объем страховых случаев, подвергаемых реэкспертизе при проведении со стороны ТФОМС.

– А как Вы оцениваете эффективность использования средств ОМС c точки зрения их влияния на качество медицинской помощи?

Экспертизу качества медпомощи, оценку обоснованности госпитализации ковидных больных и применяемых методов лечения проводят страховые компании и ТФОМС.

Наибольшее внимание уделяется больным из групп риска: пациентам с тяжелой и крайне тяжелой степенью заболевания, а также лицам старше 70 лет, заболевшим COVID-19.

В ноябре прошлого года вопросам контроля качества медицинской помощи при COVID-19 было посвящено заседание регионального Координационного совета по организации защиты прав застрахованных лиц при предоставлении медицинской помощи и реализации законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

Согласно имеющимся на момент заседания данным, в страховые компании, действующие на территории Воронежской области, уже за девять месяцев 2021 года медицинскими организациями были представлены счета на оплату медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, в количестве 9 468 198 рублей, в круглосуточном стационаре – 254 431 рубль, в дневном – 105 174 рубля, в скорой медицинской помощи – 498 885 рублей. Из них были подвергнуты медико-экономической экспертизе в разрезе условий оказания медицинской помощи 188 349 счетов и экспертизе качества медицинской помощи – 117 727 счетов. Превышение установленного норматива экспертной деятельности по каждому из направлений составило от 1,7 до 6,3 раза.

Обеими страховыми компаниями проводились экспертные мероприятия в 100% случаев оказания медицинской помощи при COVID-19, закончившейся летальным исходом.

Количество реэкспертиз, проведенных ТФОМС Воронежской области, составило 14 473.

По результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациентам старше 70 лет, заболевшим COVID-19, отмечается высокий процент своевременной госпитализации в профильные медицинские организации. Также отмечается высокая доля выздоровления застрахованных лиц старше 70 лет, заболевших COVID-19.

С ноября 2021 года при проведении экспертных мероприятий нами используется чек-лист, разработанный Федеральным фондом ОМС совместно со страховыми компаниями и главными специалистами Минздрава, который составляется по всем госпитализированным пациентам с коронавирусом. Он отражает 25 реперных точек, включая проведение исследований, назначений, сроков лечения. Это помогает не только нам, но и медорганизациям увидеть ошибки и понять, как их исправить.

– Можно ли сказать, что в 2022 году в приоритете остается медицинская помощь при COVID-19?

– Это далеко не так. Год назад были приняты нормативные документы, которые устанавливают, что помощь людям с онкологическими, сердечно-сосудистыми, эндокринными заболеваниями, пациентам, которым необходим диализ, должна оказываться в полном объеме вне зависимости от ситуации с пандемией. В частности, в 2022 году на оказание онкологической помощи по программе ОМС Воронежской области предусмотрено 1 млрд 600 млн рублей, что на 29,9% выше уровня прошлого года. А всего с 2018 года финансовое обеспечение онкологической помощи по ОМС выросло более чем в три раза.

Важным фактором борьбы с неинфекционными заболеваниями остается их своевременная диагностика. Поэтому, несмотря на пандемию, всем нам необходимо проходить диспансеризацию, и не только углубленную, после ковида, но и обычную, ведь это позволяет выявлять различные заболевания на ранних стадиях. В 2021 году по территориальной программе ОМС общую диспансеризацию прошли 431,3 тыс. человек. В 2022 году за счет средств бюджета ТФОМС планируется охватить диспансеризацией более 596,8 тыс. человек.

В целом же приоритеты при формировании программ ОМС на 2022 год определены правительством РФ. Это и сохранение уровня гарантий при оказании специализированной медицинской помощи неинфекционного профиля, и дальнейшее развитие профилактических мероприятий в амбулаторном звене, и совершенствование механизмов оплаты медицинской помощи при подушевом финансировании.

Для мотивации медиков к проведению этой работы с 2022 года будут применяться единые для всей России подходы к оценке показателей результативности деятельности медицинских организаций, которые будут учитываться при оплате медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования. Финансово поощряться будет профилактическая работа, принятие мер по замедлению темпов прогрессирования заболеваний и недопущение развития тяжелых форм течения заболеваний и их осложнений, требующих оказания экстренной помощи. Будет оцениваться доля посещений с профилактической целью (в том числе на дому), показатели проведения диспансеризации и профилактических медосмотров (включая их результаты, выраженные в показателях впервые диагностированных болезней системы кровообращения, дыхания, злокачественных новообразований, сахарного диабета), уровень охвата диспансерным наблюдением пациентов, имеющих хронические заболевания, риск преждевременной смерти.

В то же время на оценку работы поликлиник будут оказывать влияние случаи обращения пациентов за получением скорой и неотложной медицинской помощи, случаи госпитализации по экстренным показаниям, случаи повторной госпитализации пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в течение года, случаи развития осложнений сахарного диабета, показатели смертности прикрепленного населения. То есть не только количество прикрепленных лиц, но и качество их здоровья.

– А если человек все-таки столкнется с отказом в оказании медицинской помощи, что ему делать?

– В этом случае он может обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис. И страховщик должен тут же подключиться и решить проблему. Сейчас готовится ко второму чтению в Госдуме законопроект, выстраивающий систему мониторинга и оценки деятельности страховых компаний, формирования их рейтингов. Он же предусматривает штрафы, если страховщик не справляется со своими обязанностями. Это будет дополнительным стимулом для страховщиков работать качественно. Если страховщик не помог, можно обратиться в территориальный фонд ОМС.

Заметили ошибку? Выделите ее мышью и нажмите Ctrl+Enter
Читайте наши новости в Telegram, «ВКонтакте» и «Одноклассниках».