«Хирургия уходит на второй план». Что изменилось в диагностике и лечении онкологии в Воронежской области

В Международный день борьбы с раком главный врач воронежского онкодиспансера Иван Мошуров провел пресс-конференцию, на которой рассказал о современных методах диагностики и лечения, создании новых подразделений онкодиспансера, правилах оказания медицинской помощи при онкозаболеваниях.

Пандемия и выявляемость рака

В Воронежской области на учете состоит 71 тыс. онкобольных. Иван Мошуров напомнил, что в случае онкологических заболеваний особенно важна ранняя диагностика. По словам главного онколога Воронежской области, если рак обнаружен на первой-второй стадии, есть возможность спасать до 90% жизней.

Но пандемия отрицательно сказалась на ранней диагностике. В начале 2021 года Минздрав приостановил диспансеризацию и плановую госпитализацию, кроме как для онкологических больных: во-первых, требовалось уменьшить скопление людей в медучреждениях, а во-вторых, огромное количество коек было занято под больных ковидом. Приостановка плановых обследований привела к снижению показателей заболеваемости, а по сути – к ухудшению выявляемости онкологии.

– До пандемии заболеваемость в регионе составляла 460 человек на 100 тыс. населения в год. В 2020 году – только 395 человек на 100 тыс. населения. В 2021-м диспансеризация возобновилась, и показатели заболеваемости выросли до 400 человек в год, – рассказал Иван Мошуров.

Онкодиспансеру пришлось перестроить свою работу, но оказывать помощь в медучреждении не перестали.

– Были моменты, когда до 100 наших сотрудников находились на больничном. Врачи и медсестры помогали многопрофильным больницам, которые занимались лечением пациентов с коронавирусной инфекцией, туда ушли девять наших реаниматологов и анестезиологов. Но количество операций мы в 2021 году не только не уменьшили, а даже увеличили. В день мы проводили и проводим 40−50 хирургических вмешательств.

Новые корпуса

В Воронеже заканчивается строительство современного хирургического корпуса на 340 коек по федеральной программе.

– В корпусе уже запущено отопление, к концу 2022 года должны завершиться отделочные работы, и в 2023 году планируется открытие. Там будет 14 операционных, соответствующих современным требованиям. Сейчас у нас острая нехватка реанимационных коек, их всего шесть, а в новом корпусе их будет 17. Будет открыто отделение реабилитации, мы закупим оборудование, чтобы выхаживать пациентов после тяжелых, порой калечащих операций, после химиотерапии, – сообщил Иван Мошуров.

В новом корпусе будет оборудовано отделение молекулярно-генетических исследований, онкоурологическое отделение на 60 коек.

– В онкологии сегодня огромные деньги выделяются для химиотерапии, таргетной терапии, иммунотерапии при онкологических заболеваниях. Для каждого больного необходимо персонифицированно подбирать эти препараты, назначать их точечно, чтобы они воздействовали конкретно на пораженный орган, на саму опухоль. У нас создано отделение эндоваскулярных, то есть сосудистых вмешательств: в сосуды ставятся катетеры, чтобы подвести препараты к самой опухоли. Таким образом, мы создаем максимальную концентрацию таргетного препарата именно в пораженном органе, – объяснил Иван Мошуров.

Вслед за новым хирургическим корпусом построят шестиэтажное здание радиологического корпуса на 120 коек на улице Электросигнальной.

– Сейчас радиотерапевтическое отделение на 100 коек находится в приспособленном здании, построенном в прошлом столетии. Условия для пациентов далеки от комфорта. Поэтому строительство нового корпуса необходимо, – добавил Иван Мошуров.

– Губернатор Александр Гусев обратился к председателю правительства РФ Михаилу Мишустину и министру здравоохранения Михаилу Мурашко с просьбой построить радиотерапевтический корпус на условиях софинансирования. Это предложение получило поддержку.

Техническое задание уже согласовали с Минздравом, готовится пакет документов для торгов на проектирование корпуса.

– В 2022 году должен быть готов проект нового здания. В 2023 году на строительство выделят 400 млн рублей федеральных и столько же областных средств. Такие же суммы направят и в 2024-м. Всего на строительство и оборудование нового радиологического корпуса будет направлено 1 млрд 600 млн рублей.

Новое шестиэтажное здание построят на улице Электросигнальной на месте двухэтажного корпуса 1957 года постройки, которое планируется снести.

– Мы установим в новом корпусе еще один каньон для лучевых методов терапии, докупим диагностическое оборудование для планирования лучевой терапии – компьютерный томограф и магниторезонансный томограф, а также оборудование для гипертермии, – рассказал Иван Мошуров.

Современная лучевая терапия

Лучевые методы терапии в онкологии – интенсивно развивающееся направление. В России его родоначальниками были воронежские специалисты: в 1930 году в Воронеже на базе онкодиспансера был создан межрегиональный институт рентгенорадиологии.

– В Воронеже были проведены первые методы лучевых вмешательств. Сейчас у нас в регионе есть все методы лучевой терапии, кроме протонной. Плоскоклеточный рак полости рта, прямой кишки успешно лечится лучевыми методами, без калечащих операций. Благодаря нацпроекту «Здравоохранение» мы за полтора года закупили и установили три линейных ускорителя для дистанционной лучевой терапии с пропускной способностью до 100 человек в день на каждом ускорителе. За восемь месяцев 2020 года построили новый корпус для лучевой терапии, где установлены два линейных ускорителя и открыт первый в регионе кабинет для лечения лучевых повреждений. Третий ускоритель находится в корпусе на улице Челюскинцев. Он дополнен современными методами слежения за облучением в реальном времени, чтобы максимально точно контролировать удары фотонов по опухоли в анатомически опасных зонах, – рассказал Иван Мошуров.

В области развивается брахитерапия – контактная лучевая терапия, когда эндостаты ставятся в саму опухоль и происходит ее облучение за короткое время. Как отметил главный онколог области, воронежскими специалистами накоплен огромный опыт по лечению рака предстательной железы с помощью брахитерапии.

Также используется близкофокусная лучевая терапия и кибернож – он находится в частном онкоцентре, но пациентов, нуждающихся в этом виде терапии, направляют туда бесплатно за счет облбюджета комиссией онкодиспансера.

Три уровня помощи

В Воронежской области функционирует трехуровневая система оказания медицинской помощи, напомнил Иван Мошуров. Первый уровень – это 58 первичных онкологических кабинетов в регионе, прежде всего для ранней диагностики. Второй уровень медицинской помощи – девять межрайонных онкологических кабинетов. Кроме того, в рамках нацпроекта «Здравоохранение» по указанию Минздрава в регионах открываются центры амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП).

– За последние два года мы открыли два таких центра: в Лисках – на три района и в Борисоглебске – на пять. В этом году откроем ЦАОП в Боброве и Россоши. До 2024 года будут созданы центры в Павловске и Калаче. В конце 2020 года такой центр открыт и на базе онкодиспансера, в здании старой поликлиники, где за шесть месяцев был проведен полный капремонт и оснащение современным оборудованием: закуплены микроскопы, ЛОР-установки, УЗИ экспертного класса. Целый этаж занимает отделение эндоскопических исследований. Мы получили возможность брать пункции под УЗИ-контролем, так как очень важно знать клеточный состав опухоли. У нас создано три таких кабинета в диспансере: в поликлинике, в стационаре и центре онкологической помощи.

Центры онкологической помощи организованы в крупных районных больницах, где есть и специалисты, и современное оборудование. Пациенты будут проходить там дообследование, а затем на третьем уровне медицинской помощи – в областном онкодиспансере им назначат терапию и проведут первые курсы лечения. Последующие курсы химиотерапии и таргетной терапии они смогут проходить в центрах амбулаторной онкологии в дневных стационарах поближе к месту жительства.

Вакцинация онкобольных

Как объяснил Иван Мошуров, точка зрения онкологов на вакцинацию онкологических пациентов в процессе пандемии менялась:

– Если раньше шли обсуждения вопроса, можно ли вакцинироваться пациентам с онкологическими заболеваниями, то сегодня уже накоплен опыт, и мы можем с уверенностью сказать, что таким больным показана вакцинация. Дело в том, что коронавирусная инфекция бьет по иммунной системе. А у наших больных она и так в угнетенном состоянии. Поэтому онкология – показание к вакцинации, которая должна подготовить наших пациентов ко встрече с вирусом. К сожалению, у пациентов, переболевших ковидом, стадийность ускоряется. Поэтому они должны особенно тщательно наблюдаться.

Главный врач онкодиспансера подчеркнул, что предварительно пациента должен осмотреть лечащий врач и дать направление на вакцинацию.

– Необходимо выбрать правильный момент. Если больной получает химиотерапию, то привиться он может не менее чем за две недели до введения химиопрепарата или таргетного препарата либо через две недели после введения. Вакцинируют онкобольных, как правило, препаратами «Спутник V» и «Спутник Лайт», – объяснил Иван Мошуров.

Также минимум две недели необходимо выдержать до или после лучевых методов терапии либо операции.

– Как известно, в онкологии агрессивные методы терапии. Во время оперативных вмешательств мы резецируем до шести органов одновременно. Уже четыре года живет пациент, который считался неоперабельным. Но мы подготовили его к операции, проведя химиолучевую терапию, а затем удалили опухоль, резецировав шесть органов: кишку, желудок, поджелудочную железу, селезенку, диафрагму, часть легкого. Пациент жив и ведет нормальный образ жизни. Также два года назад мы удалили 20-килограммовую опухоль. Конечно, после таких операций пациент должен восстановиться, прежде чем его вакцинируют.

Онкопомощь по новым правилам

С 1 января 2022 года в России вступил в силу новый порядок оказания помощи пациентам с онкозаболеваниями. В частности, согласно приказу Минздрава РФ № 116н, решать, где лечиться, теперь может не сам пациент, а специальная комиссия, которая направляет его в медицинские учреждения, входящие в маршрутизацию.

– По новым правилам пациент имеет право лечиться в другом регионе, но по согласованию и рекомендации своего лечащего врача, так как онкобольной должен лечиться у профессионалов. Он может поехать в Москву: в онкоцентр имени Блохина, в институт имени Герцена, в Обнинский, Ростовский или Санкт-Петербургский институты онкологии. Все это квалифицированные онкоцентры, – подчеркнул Иван Мошуров.

По его мнению, далеко не каждая частная клиника способна оказать онкопациенту квалифицированную медицинскую помощь, даже если там есть хорошие хирурги.

– Бывает, что человек идет в частную клинику, его оперируют, наступает генерализация заболевания, и тогда он обращается в онкодиспансер. А мы не знаем, что это за опухоль, как ее оперировали. Онкология – системное заболевание, и каждый случай надо рассматривать комплексно. Сегодня на базе нашего онкодиспансера семь специализированных комиссий по органам, куда входят химиотерапевт, лучевой терапевт, хирург-онколог. Такую комиссию невозможно собрать в частной клинике. Поэтому мы рекомендуем таким медучреждениям заниматься диагностикой онкопациентов, но не лечением.

У специалистов онкодиспансера есть возможность телемедицинских консультаций с ведущими онкоцентрами страны. Особенно это важно в случаях редкой локализации или структуры опухоли.

– Как минимум пять специалистов должны участвовать в персонифицированном обсуждении каждого случая, чтобы назначить больному грамотную терапию. Сегодня меняется стратегия лечения у больных с метастазами. Хирургия уходит на второй план. Мы уже не оперируем сразу, а проводим неадъювантную – предоперационную лучевую терапию, в результате чего неоперабельный больной становится операбельным. А после хирургического вмешательства проводим таргетную терапию. В частных клиниках, где делают не только онкологические операции, нет того потока пациентов, опыта и кругозора, как у специалистов областного онкологического диспансера, – считает Иван Мошуров.

Главный врач онкодиспансера убежден, что онкобольной должен лечиться в специализированном профильном стационаре, где развита химиотерапия, лучевая терапия и хирургия, а также доступны молекулярно-генетические исследования и иммунология.

Иван Мошуров рассказал, что в Воронежской области на 10 тыс. населения приходится 0,65 онкологов, по России этот показатель составляет 0,58. Но в районах области кабинеты онкологов укомплектованы на 70%, и должность онколога часто занимает на совмещении терапевт или хирург.

– Желающих попасть в клиническую ординатуру по направлению «онкология» у нас достаточно, сейчас ординаторов первого-второго года – 39 человек. Поэтому вопрос: чем их привлечь в районы? Должна быть достойная зарплата. Должна быть социальная структура – школа, кружки, секции для детей. А главное – жилье. Не участок, где молодой специалист будет строить дом, а готовое типовое жилье, может быть, даже с обстановкой. Потому что врач должен заниматься не строительством, а диагностикой и лечением. А также распространением методов ранней диагностики среди врачей первичного звена – терапевтов, семейных и участковых врачей, педиатров, фельдшеров. Поэтому нужны условия, а желающие работать есть.