Главный воронежский пульмонолог: «Восстановление после COVID-19 может длиться полгода»

В Воронежской области с 9 по 12 марта онлайн пройдет 51-й межрегиональный специализированный форум «Здравоохранение Черноземья 2021». Деловая программа форума включает в себя 15 конференций по нескольким отраслевым направлениям. Среди них — научно-практическая конференция «Коронавирус — вчера, сегодня, завтра. Пульмонология в эпоху пандемии». Руководителем программного комитета конференции, а также лектором выступает главный внештатный пульмонолог департамента здравоохранения Воронежской области, заведующая отделением пульмонологии БУЗ ВО ВОКБ №1 Наталья Костина.

Наталья Костина рассказала РИА «Воронеж» о лекциях, с которыми она будет выступать на конференции, а также о том, как изменились методы лечения коронавируса с начала пандемии, как восстановить организм после болезни и какие симптомы у постковидного синдрома.

—  Наталья Эдуардовна, участились ли тяжелые формы коронавируса за последнее время?

— Здесь надо четко дифференцировать две волны. Начало эпидемии, первая волна, которая продлилась с конца апреля и до середины августа. И вторая волна, которая началась в середине сентября и продолжается до сих пор. Если вторую волну сравнивать с первой, то да, конечно, количество тяжелых форм увеличилось в разы.

—  Связано ли это с тем, что коронавирус мутировал, появились новые штаммы?

— К сожалению, мы сейчас не занимаемся типированием мутаций, потому что это процесс затратный и далеко не всегда нужный. Принцип лечения пациентов при любой мутации коронавируса остается одним и тем же. Да, безусловно, сейчас существуют новые штаммы. Мы очень часто слышим о штамме B117 — это самый яркий представитель мутантов, который называется «британским» штаммом коронавируса. Мы знаем о новых бразильских штаммах, а также о южноафриканском и нигерийском штаммах. Но у нас нет большой базы, которая бы говорила о том, что этот вирус пришел к нам. И что именно он отвечает за формирование таких тяжелых форм. Вероятнее всего, это не тот дикий вирус, который пришел к нам в начале этой эпидемии. Но говорить о том, что есть четкая корреляция между конкретной мутацией и возросшим уровней смертей, мы не можем.

— Как изменились методы лечения коронавируса с начала пандемии? Может быть, вы отказались от каких-то препаратов при лечении?

— Да, безусловно, мы сейчас не применяем часть препаратов, которые использовали в начале эпидемии. Но у нас нет ни одного препарата, который бы однозначно зарекомендовал себя как клинически неэффективный. Мы теперь не пользуемся препаратами для лечения ВИЧ-инфицированных пациентов. Но не потому что они однозначно не работают, а потому что у них все-таки достаточно много побочных эффектов и нет хорошей доказательной базы. Мало клинических исследований было проведено. Первая версия клинических рекомендаций, с которых мы начинали, плавно перешла в десятую. Конечно, она модернизировалась, введены новые препараты, доказательная база. Более того, там появились препараты, принципиально новые по отношению к первой версии, особенно это касается противовирусной терапии. Мы получили новые препараты для лечения цитокинового шторма, не такие тяжелые, как те, которые мы использовали вначале. Сейчас у нас есть выбор. И в зависимости от того, в какой степени тяжести к нам поступает пациент, мы можем выбрать максимально легкий вариант, чтобы было меньше побочных эффектов.

— Какие хронические заболевания особенно опасны при коронавирусе?

— Коронавирус очень избирателен. Безусловно, в группе риска находятся возрастные пациенты. Потому что возраст — это определенная иммунная реакция. Не потому что у них ослабленный организм, а наоборот — у них гипериммунный ответ, они уже встретились с большим количеством разнообразных вирусов. И этот гипериммунный ответ обуславливает то, что происходит потом — цитокиновый шторм. Во-вторых, пациенты с ожирением, у которых есть свои особенности. Сам жир обуславливает определенные макрофагальные реакции, и он тоже способен запускать тяжелейшие формы цитокинового шторма. Если брать заболевания, то на первом месте у нас будет сахарный диабет. Такие пациенты находятся в критической группе риска, особенно те, кто имеет сахарный диабет первого типа. В эту же подгруппу входят пациенты, имеющие хроническую болезнь почек, и люди с онкологическими заболеваниями. Среди всех хронических заболеваний при коронавирусе особенно опасны эти три, здесь больше всего рисков.

— Правда ли, что даже при бессимптомном или легком течении коронавирус может привести к патологическим изменениям в легких?

— Я бы не говорила о патологических изменениях в легких. Мы очень неправильно сегодня пытаемся трактовать коронавирус именно как респираторную инфекцию, которая поражает легочную ткань. Врачи сейчас абсолютно изменили представление об этом заболевании, теперь мы говорим о том, что оно ближе к системному васкулиту. Коронавирус поражает эндотелий сосудов во всех органах, только легкие — это та часть нашего организма, которую наиболее легко визуализировать. Эти поражения, которые мы видим в легочной ткани, как правило, есть везде — в почках, печени, в коже. Поэтому то, что мы видим в легочной ткани, это не пневмония. Это, скорее, признаки эпителиита — сосудистого поражения, поражение сосудистой стенки. Именно поэтому я могу смело сказать, есть достаточно много бессимптомных пациентов, которые делают себе компьютерную томографию и видят там эти проявления. Но здесь нет ничего страшного, если эти проявления не оказывают никакого влияния на статус пациента, можно сказать, что они клинически не значимы. Они со временем регрессируют и исчезнут.

— Что такое постковидный синдром? Какие его симптомы?

— Постковидный синдром — это как раз системный васкулит. Очень опрометчиво думать, что после того, как только пациента выписали из больницы, на этом процесс болезни заканчивается. Часть пациентов будет очень долго болеть. Мы для таких пациентов обозначаем острую фазу, когда все еще может пойти очень плохо, даже если пациент был выписан из стационара месяц назад. Это четыре недели острой фазы. Далее от четырех до двенадцати недель идет подострая фаза. После двенадцатой недели от первых клинических проявлений уже идет постковидный синдром. На всех этих этапах, на этапе первого и второго возможны и регресс, и прогресс симптоматики. То есть пациент может вернуться к тому, от чего он уходил. А у пациентов с раком это может протекать бесконечно. После двенадцатой недели мы можем говорить о чистом постковидном синдроме, он может включать абсолютно разную симптоматику. Начиная от неврологической симптоматики, заканчивая расстройством желудочно-кишечного тракта. Если пациент находился какое-то время в отделениях реанимации, у него еще наслаивается постреанимационный синдром.

— При каких симптомах постковидного синдрома необходимо вызвать врача на дом?

— У нас в поликлинике пациенты получают карточки, на которых написано, при каких симптомах надо вызвать врача на дом и отправиться на повторную госпитализацию. А при каких симптомах будет достаточно визита в поликлинику. Но я считаю, что пациент должен насторожиться, если после периода определенного благополучия у него начала подниматься температура или появилась одышка. Для пульмонологов это принципиально важные вещи.

— Сколько придется восстанавливать организм после перенесенной болезни?

— По времени это строго индивидуально, все будет зависеть от возраста пациента. Для легких форм восстановление может идти от месяца до трех после перенесенного заболевания. А при тяжелых формах пока наш опыт ограничивается шестью — восьмью месяцами.

— Как самостоятельно восстановится после COVID-19?

— Все зависит от выраженности симптоматики. Для основной массы легких форм самостоятельное восстановление — это простые вещи. Это дозированные физические нагрузки, дыхательная гимнастика, которая очень важна. У нас есть особенность легочной ткани — нижние отделы легких дышат плохо. И если не формировать правильный паттерн дыхания, когда задействована диафрагма, то у человека, даже не перенесшего ковид, есть проблемы. Любая бактериальная инфекция в первую очередь присаживается на нижние отделы легких. Кровоснабжение плохое, бактерии хорошо там начинают размножаться. А если человек перенес коронавирус, то надо, конечно, делать все, чтобы восстанавливалось кровоснабжение в этих зонах.

— После перенесенной коронавирусной инфекции рекомендуется пройти комплексное обследование организма для своевременной коррекции нарушенных процессов. Какие вы исследования назначаете?

— Мы назначаем много исследований. Но всякие случаи рассматриваем как индивидуальные. Если мы говорим о пациенте, у которого сохраняется температура или одышка, то существует целый набор острофазовых показателей, по которым мы определяем, что происходит. Это показатель ферритина и показатель D-димера, который определяет свертываемость крови, потому что коронавирус меняет свертывающуюся систему в сторону образования тромбозов, из-за чего происходит часть плохих исходов. Кроме того, мы смотрим на показатель С-реактивного белка, который является активным маркером воспалительного процесса. Он может повышаться не только из-за того, что возвращается коронавирус, но и по причине того, что на иммуносупрессию, вызванную ковидом, накладывается бактериальная инфекция.

— Можно ли делать прививку от коронавируса при астме и хронических заболеваниях легких? Не является ли это противопоказанием?

— Можно, данные заболевания не являются противопоказанием к прививке. Эти две подгруппы наших пациентов, как ни странно, легко переносят прививки. Мы сами опасались в начале, потому что все-таки это иммунологическая реакция, но мы не увидели последствий. Они и ковид переносят неплохо, особенно астматики.

— Расскажите о конференции «Коронавирус — вчера, сегодня, завтра», которая состоится в рамках форума «Здравоохранение Черноземья — 2021». С какими лекциями вы там будете выступать?

— Я буду выступать с лекциями на несколько тем: «Цитокиновый шторм. Новая эра понимания гипервоспалительной реакции при инфекциях», «Бронхиальная астма, клиническая оценка подбора генно-инженерной терапии. Профили пациентов» и «Постпневмонический фиброз».

— Почему вами выбраны именно эти темы?

— Они мои любимые. Потому что, например, цитокиновый шторм — это ключевое понятие борьбы за жизнь пациента. Цитокиновый шторм — гипервоспалительная реакция на ковид. У нас ковид проходит две основные фазы. Первая начинается задолго до того, как вы почувствовали, что вы заболели, за три-пять дней у вас развивается вирусная репликация. В какой-то момент наступает пик, он соответствует первому дню клинических проявлений. Потом идет снижение, потому что включается ваш врожденный иммунитет, который начинает активно биться с вирусом. Если у вас хороший иммунитет, то он убьет вирус. И тогда фаза вирусной репликации заканчивается, а вместе с ней заканчивается клиническая симптоматика. У части пациентов этот гипервоспалительный ответ неадекватен и приводит к тому, что определенные клетки атакуют собственный организм. И чем больше реакция этих клеток, тем хуже становится организму. В итоге этот выброс цитокинов приводит к тому, что начинаются необратимые повреждения, чаще всего именно в легочной ткани. Пациент попадает на искусственную вентиляцию легких и умирает. Для того чтобы лечить пациента, нам надо очень четко понимать тайминг. С начала вирусной репликации и до момента наступления гипервоспалительной реакции мы не можем ничего использовать дополнительно, кроме препаратов, которые действуют на вирус. Мы даем этот препарат, антикоагулянты, потому что должны корректировать свертываемость крови, и ждем до семи суток. Если у нашего пациента повторно не поднимается температура, у него нет снижения сатурации и нет одышки, он будет жить. Но мы все равно будем наблюдать за ним до 14 дней. Но если к седьмым суткам начинается подъем температуры или снижается сатурация, появляется одышка, то это признак гипервоспалительной реакции. Здесь мы должны помочь организму, задавив его собственную иммунную систему. И тут главное рассчитать правильно само воздействие на аутоиммунный ответ. Потому что если мы сразу дадим тяжелую артиллерию, пациент получит очень много побочных эффектов. Если мы дадим недостаточно, то он не справится, и нам придется дополнительно докалывать препарат. Цитокиновый шторм как раз об этом, как правильно выбрать тактику для такого пациента.

— Какие ваши прогнозы, когда закончится пандемия коронавируса?

— Я была таким оптимистом в начале пандемии, хотя понимала, что это будет тяжело. Но я тогда думала, что это просто респираторная инфекция, что мы просто через нее пройдем. Сейчас же абсолютно далека от оптимизма, коронавирус имеет очень странное течение. И как он поведет себя дальше, не знает никто. Поэтому я не стану давать никаких прогнозов, но будем надеяться на лучшее.